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Forma de registro de paciente

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Por Favor Escriba Legible

A quien podemos contactar con referenda a su informacion medica:

A quien podemos contactar en caso de emergencia:

Aviso de Practicas de Informacion de Salud

POLIZA DE PRIVACIDAD(HIPPA):

Nuestro Aviso de Practicas de Informacion de Salud y Privacidad (HIPPA) proporciona informacion sobre los derechos de privacidad de nuestros pacientes y como podemos usar y divulgar informacion protegida (PHI) sobre nuestros pacientes. La regulacion federal requiere que demos a nuestros pacientes o a su representante autorizado la oportunidad de revisar nuestro Aviso de HIPPA antes de firmar este acuse de recibo, se pondra a su disposicion una copia a su peticion.

GB Family Care participa en un intercambio de informacion medica no gubernamental (HIE) sin fines de lucro llamado Health Current. No le costara nada y puede ayudar a su medico, proveedores de atencion medica y planes de salud a coordinar su atencion compartiendo de forma segura su informacion medica.

Al firmar este formulario, usted reconoce unicamente que le hemos proporcionado acceso inmediato a nuestro Aviso HIPPA. Reconozco la recepcion y he leido y entiendo el Aviso de Practicas de Informacion de Salud con respecto a la participacion de mi proveedor en el Estado de lntercambio de lnformacion de Salud (HIE), o previamente recibi esta informacion y rechazo otra copia. Entiendo que mi informacion medica puede ser compartida de forma segura a traves de la HIE, a menos que complete y devuelva un formulario de exclusion a mi proveedor de atencion medica.

Politicas financieras

Aseguranza Primaria

Aseguranza secundaria

NO ASEGURANZA

Por favor lea, firme y complete TODA la informacion

ASIGNACIONES DE BENEFICIOS

Forma de historial medico

Escriba el medicamento que es allergico a y la reaccion

Escriba nombre de medicamento he instrucciones

Por favor circule el que le aplique

Circule si a tenido algunas de estas operaciones

Circle All That Apply

Uso De Tobacco: CIGS

Alcohol:

Dia Que Dejo De Fumar/Tomar

Medicina preventiva/Preguntas de seleccion

Nos gustaria informarle de nuestras polizas de oficina

Poliza De No Presentarse

Si usted no puede asistir a su cita debe de hablar a la clinica 24 horas antes de la hara de su cita para cancelar o cambiar su cita. Nuestra poliza de no presentarse es la siguiente: Se require un aviso de 24 horas. Si usted no se presenta a su cita pragramada se le cobrara $85.00 (su aseguranza no lo cubre) par el intervalo de tiempo que no fuimos capaces de llenar cuando usted no se presento. La tercera vez que usted tenga una cita pragramada y no se presente, ya no podremos ser su doctor primario y se le dara 30 dias para hablar a su aseguranza para que otra doctor sea asignado para su cuidado de salud. La persistencia de no asistir a las citas pragramadas sin notificar a la practica puede resultar en una suspension.

CUENTAS SIN PAGAR

Si usted no hace su pago correspondiente a nuestras servicios en el tiempo determinado y nos vemos forzados a mandar su cuenta a una compania de cobras, el costo del las servicios de cobra (30%) sera aplicado a su balance.

Poliza de expediente medico

Cada paciente tiene un registra completo de todas las citas medica recibida en nuestra oficina. Su registra medico personal praporciona un historial de tratamiento, medicamento, y la informacion de reports diagnosticos, que permite a su equipo de atencion medica para hacer evaluaciones medicas completas. Consideramos su expediente confidencial. Par lo tanto, la informacion no sera divulgada sin su consentimiento por escrito, al menos que lo requiera la ley. Las copias de su expediente medico se dara a conocer a usted o transferidos a otra medico con el consentimiento escrito. Habra una tarifa de copia de $25-$50 por este servicio.

Completacion de Formas (Workers comp, FMLA, etc.)

Un cobra de $25-$50 sera requerido si usted necesita que algun formulario sea completado par el doctor. Su aseguranza no lo cubre. El cobra varia en la longitud de la forma y el tiempo necesario para completer.

Poliza Preventivos

GB Family Care se enorgullece de implementar servicios preventivos estandarizados para nuestros pacientes. Creemos firmemente en las pautas preventivas que se ha demostrado para mantener a nuestros pacientes sanos y vivir mas tiempo. La prueba de rutina se requiere dependiendo de la edad, sexo, factor de riesgo y son fuertemente recomendados por su seguro. El incumplimiento de estas pruebas se considerara no conforme yen riesgo de alta de GB Family Care.

Si tiene alguna pregunta, nuestro director medico con mucho gusto abordaria todas sus inquietudes.

Autorizacion para la divulgacion de registros medicos para GB Family Care

Por favor, divulgue los registros medicos del siguiente paciente:

Entiendo que esto incluirá todas las notas del medico, resultados de laboratorio, estudios y otra correspondencia medica. Puede contener tratamiento psiquiátrico y por abuso de sustancias e informacion relacionada con el estado del VIH.

La informacion debe ser divulgada a:
Maria Gonzalez Berlari, MD
5251 W Campbell Ave Ste 105
Phoenix, AZ. 85031
Office: 623-547-5235
Fax: 623-533-6271

La informacion proporcionada se utilizará para la continuacion de mi atencion medica en esta oficina. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en base a esta autorizacion. A menos que lo contrario, esta autorizacion vencerá un año despues de la fecha de la firma.