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Forma de registro de paciente

Por favor lea la informacion y llene todas las secciones que se indican en el formulario

A quien Podemos contactar con referencia a su informacion medica?

A quien Podemos contactar en caso de emergencia?

Aviso de Practicas de Informacion de Salud

Politica DE PRIVACIDAD(HIPPA):

Nuestro Aviso de Practicas de Informacion de Salud y Privacidad (HIPPA) proporciona informacion sobre los derechos de privacidad de nuestros pacientes y como podemos usar y divulgar informacion protegida (PHI) sobre nuestros pacientes. La regulacion federal requiere que demos a nuestros pacientes o a su representante autorizado la oportunidad de revisar nuestro Aviso de HIPPA antes de firmar este acuse de recibo, se pondra a su disposicion una copia a su peticion.

GB Family Care participa en un intercambio de informacion medica no gubernamental (HIE) sin fines de lucro llamado Health Current. No le costara nada y puede ayudar a su medico, proveedores de atencion medica y planes de salud a coordinar su atencion compartiendo de forma segura su informacion medica.

Al firmar este formulario, usted reconoce unicamente que le hemos proporcionado acceso inmediato a nuestro Aviso HIPPA. Reconozco la recepcion y he leido y entiendo el Aviso de Practicas de Informacion de Salud con respecto a la participacion de mi proveedor en el Estado de lntercambio de lnformacion de Salud (HIE), o previamente recibi esta informacion y rechazo otra copia. Entiendo que mi informacion medica puede ser compartida de forma segura a traves de la HIE, a menos que complete y devuelva un formulario de exclusion a mi proveedor de atencion medica.

Politicas financieras

Aseguranza Primaria

Aseguranza secundaria

NO ASEGURANZA

Por favor lea, firme y complete TODA la informacion

ASIGNACIONES DE BENEFICIOS

Forma de historial medico

Escriba el medicamento que es alergico y la reaccion

Escriba nombre de medicamento he instrucciones

Por favor marque todos los que apliquen

Circule si a tenido algunas de estas operaciones

POR FAVOR MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN

Uso De Tabaco: CIGS

Alcohol:

Dia Que Dejo De Fumar/Tomar

Medicina preventiva/Preguntas de seleccion

Nos gustaria informarle de nuestras politicas de oficina

Politica De No Presentarse

Si usted no puede asistir a su cita debe de hablar a la clinica 24 horas antes de la hora de su cita para cancelar o cambiar su cita. Nuestra Politica de no presentarse es la siguiente: Se require un aviso de 24 horas. Si usted no se presenta a su cita pragramada se le cobrara $85.00 (su aseguranza no lo cubre) por el periodo de tiempo que no fuimos capaces de llenar cuando usted no se presento. La tercera vez que usted tenga una cita pragramada y no se presente, ya no podremos ser su doctor primario y se le dará 30 dias para hablar a su aseguranza para que otra doctor sea asignado para su cuidado de salud. La persistencia de no asistir a las citas pragramadas sin notificar a la practica puede resultar en una suspension.

CUENTAS SIN PAGAR

Si usted no hace su pago correspondiente a nuestros servicios en el tiempo determinado y nos vemos forzados a mandar su cuenta a una compañia de cobros, el costo de los servicios de cobro (30%) sera aplicado a su balance.

Politica de expediente medico

Cada paciente tiene un registro completo de todas las citas medico recibido en nuestra oficina. Su registro medico personal praporciona un historial de tratamiento, medicamento, y la informacion de reports diagnosticos, que permite a su equipo de atencion medica las Para hacer las evaluaciones medicas completas. Consideramos su expediente confidencial. Por lo tanto, la informacion no sera divulgada sin su consentimiento por escrito, al menos que lo requiera la ley. Las copias de su expediente medico se dara a conocer a usted o seran transferidos a otro medico con el consentimiento escrito. Habra una tarifa de copia de $25-$50 por este servicio.

Llenado de Formas (Workers comp, FMLA, etc.)

Un cobro de $25-$50 sera requerido si usted necesita que algun formulario sea completado por el doctor. Su aseguranza no lo cubre. El cobro varia en la longitud de la forma y el tiempo necesario para completar.

Politica Preventivos

GB Family Care se enorgullece de implementar servicios preventivos estandarizados para nuestros pacientes. Creemos firmemente en las pautas preventivas que se han demostrado para mantener a nuestros pacientes sanos y asi puedan vivir mas tiempo. La prueba de rutina se requiere dependiendo de la edad, sexo, factor de riesgo y son fuertemente recomendados por su seguro. El incumplimiento de estas pruebas se considerara no conforme y en riesgo de alta de GB Family Care.

Si tiene alguna pregunta, nuestro medico principal podrá aclarar cualquiera de sus dudas.

Autorizacion para la divulgacion de registros medicos para GB Family Care

Por favor, divulgue los registros medicos del siguiente paciente:

Entiendo que esto Incuirá todas las notas del medico, resultados de laboratorio, estudios y otra correspondencia medica. Puede contener tratamiento Psiquiatrico y por abuso de sustancias e informacion relacionada con el estado del VIH.

La informacion debe ser divulgada a:
Maria Gonzalez Berlari, MD
9150 W Indian School Rd, Building 5 Suite 118
Phoenix AZ 85037
Office: 623-547-5235
Fax: 623-533-6271

La informacion proporcionada se Utilizará para la continuacion de mi atencion medica en esta oficina. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en base a esta autorizacion. A menos que lo contrario, esta autorizacion vencerá un año despues de la fecha de la firma.